经典案例

我国火灾调查工作起步于20世纪70年代，历经五十多年的发展，在火灾现场勘验、物证鉴定分析以及火灾原因认定等方面都取得了一定的成果，但公安消防机构对于火灾事故的调查，多侧重于对起火原因以及事故责任的认定，直到2000年，有关火灾成因的认定分析才逐渐被人们所重视。2009年修订的《火灾事故调査规定》(公安部第108号今)明确将火灾灾害成因认定作为火灾事故调查处理工作的重要内容之一，要求在开展火灾原因调查的同时进行灾害成因分析。

这是我国首次以法规的形式确定提出开展火灾灾害成因技术调查工作。但由于我国尚未建立完善的灾害成因技术调查机制和专业技术人员队伍，大量火灾灾害成因认定工作仍主要由火灾消防官兵调查完成，而火调人员开展火灾调査时的主要工作仍集中在起火原因等方面，在火灾灾害成因分析方面缺乏相应的技术支持和知识积累，许多重特大火灾事故灾害成因认定多侧重于消防安全管理方面，并局限于表面现象及其影响因素的分析。

至少从笔者目前处理的上百起火灾案件中可得，我们对火灾调查的内容和形式是单一的，粗糙的，没有从灾害成因的层面对火灾造成如此重大的损害予以分析、评价和反思。

也许是由于此前公安机关消防机构尚不具备开展火灾灾害成因调査的能力和条件，《火灾事故调査规定》颁布之后，有关火灾成因调査工作始终无法得到有效贯彻和落实。因此，短短三年后，在2012年11月颁布实施的公安部121号令对《火灾事故调査规定》又重新进行了修订，将第五节火灾事故认定的第二十九条中的“及时作出起火原因和灾害成因的认定”修改为“及时作出起火原因的认定”，并删除了原第三十一条的灾害成因认定内容，而明确只对“较大以上的火灾事故或者特殊的火灾事故，公安机关消防机构应当开展消防技术调查”，要求对事故开展“起火原因和灾害成因分析”。而较大以上的事故和特殊的火灾事故，也只是定义为死亡人数和媒体影响力大而已。对于只有财产损失的，不认为属于“较大以上事故”，因此也很难见到起火原因和灾害成因的分析同时出现。

2009年的《火灾事故调査规定》(公安部第108号令)明确火灾事故调查的任务是调查火灾原因，统计火灾损失，依法对火灾事故作出处理，总结火灾教训。要求根据现场勘验、调查询问和有关检验、鉴定意见等调查情况，及时作出起火原因和灾害成因的认定。火灾灾害成因认定是《火灾事故调查规定》明确规定的火灾事故调査处理工作的重要内容之一，其对从火灾事故本身发现问题、吸取教训、提高社会应对火灾的能力，增强消防应急救援队的救灾能力等方面具有十分重要的意义。

由于这是我国首次以法规的形式确定开展火灾灾害成因调查，尚未建立完善的火灾成因技术调查机制，以及专业人员不相配套，灾害成因技术调査方法也不健全，大量火灾调査工作还主要集中在起火原因与事故责任认定等方面，对于火灾灾害成因则缺乏科学、透明、难以系统的研究分析，对灾害事故教训的认识也多集中在消防管理以及救援出警经验等方面，而并未从火灾与消防工程科学的角度，对火灾成因以及灾害事故的致灾机理与灭火救援过程的经验教训等方面系统科学地进行分析。在此介绍的对我国火灾成因调查、火灾原因调查是处理火灾事故、总结经验教训、提出防治措施的基础和出发点。

随着我国经济社会的不断发展，火灾事故案例以及灾害损失也在逐年上升，受灾主体对火灾原因调查的清晰度科学性的要求与现有的调查体制机制极其不匹配，受灾主体的要求和调查的结论两者之间存在严重的张力。

在火灾科学与消防技术研究的基础上，有关火灾原因调查的内容与技术手段也在不断发展。现代火灾调查的内容主要包括认定起火原因、统计火灾损失、调查火灾成因等，火灾调查过程中的主要技术手段包括现场勘验、痕迹辦识、物证提取、物证鉴定、调查询间、调查试验等。其中，灾害成因的认定包括:①火灾报警、初期火灾扑救和人员疏散情况;②火灾蔓延损失情况;③与火灾蔓延、损失扩大存在直接因果关系的违反消防法律法规、消防技术标准的事实。

目前对于火灾灾害成因调查的程序与方法的研究主要侧重于对致灾因素的分析，并在改进系统安全工程事故分析评价方法的基础上对火灾灾害成因进行认定。其主要分析认定方法有:①专家评议法;②条件假设分析法;③事故树分析法等。其中，事故树分析法起源于故障树分析法，在目前火灾成因认定方面的应用最为广泛。该方法按照火灾事故致灾因素的因果逻辑关系进行分析，由灾害后果反推其主要影响因素，直至找出所有影响因素的最基本事件，并按其逻辑关系画出事故树，综合运用获得的致灾因素解释造成火灾某种灾害结果的原因，对照消防法律法规、消防技术标准，认定违法事实，提出预防对策。该分析方法描述事故因果关系直观，逻辑思路清晰，并且操作相对简单，可通过定性或定量分析识别火灾灾害事故的主要致灾因素。

然而，由于该方法缺少对火灾发展演化过程及致灾机理的深入分析，无法对火灾成因的大量技术细节以及其中火灾科学与消防技术问题进行认定，使得火灾成因分析仅局限于表面现象及其影响因素。此外，由于火灾调查人员知识层次与认识能力差异，目前火灾成因分析与认定内容与程序相对简单，并且局限于消防管理等因素的分析，使得火灾成因分析形式化、表面化现象非常严重。通过与国内物证鉴定中心的接触以及笔者从事火灾案件代理中对众多火灾事故调查内卷的接触，发现目前我国火灾成因调查、认定主要存在以下问题:

火灾成因认定技术方法单一，灾害成因认定调査分析过于简单，多侧重于灾害表面现象及其影响因素的分析，结论多流于形式化、表面化，经常任意出具火灾原因不明或者排除A、排除B，不排除电气故障引发火灾的可能性的《火灾事故认定书》。在笔者亲自办理的渤海财险台州某注塑厂的火灾中，竟然出现不排除“天外飞火”引发火灾的可能性，笔者也曾经在微信朋友圈戏谑为“最离奇的火灾”。当然这样的火灾认定书是站不住脚的，也在笔者的努力下，最终改变了原来的认定，使结果更加科学和有说服力，让事故各方信服。

火灾原因调查多倾向于起火原因的认定和火灾物证的鉴别，灾害成因的分析缺乏论证和依据，有些灾害成因分析侧重于主观性的推理和判断，而缺乏科学的论证分析过程，加之消防认定调查卷宗的公开难、不透明，依法应当公开而不公开，可以查阅的也不给当事人查阅，得出火灾认定的附件和基础证据没有监督，更不存在当事人质证等因素，火灾认定的结论脱离物理学、材料学、气象学、化学等基础学科，变成了一门权利垄断的“玄学艺术”，在笔者办理的台州黄岩另外一起火灾中，电气线路熔珠分明经过上海火灾物证鉴定中心X光金相分析认定为“二次熔珠”，但是消防部门却还是做出了电气短路引发火灾的认定，这是违背专业认定常识和物证鉴定致损原理的结论。

火灾灾害成因认定多侧重于消防设施配备、消防管理等致灾因素的分析，对火灾事故蔓延及造成重大人员伤亡、财产损失的灾害过程中的火灾科学与消防技术问题分析、认识不足，对于造成灾害蔓延扩大的重要责任认定不清，每一次消防检查变成了变相推销消防器材和防火器材的强制性要求，笔者此前的办公地点在钱江新城荣安中心，每一次消防检查，要加装一次防火门，于是就出现了大厦每层进门处出现多层重复的玻璃防火门的现象，其实玻璃的耐火系数是不高的，但是为了配合业主整体装修美观的要求，所以就推销这种价高质次的防火门，其作用有多大？在2018年4月荣安中心的二楼火灾就能看出端倪，其实没作用。

对火灾灾害演化过程以及火灾初期扑救、灭火救援行动等关键技术数据和资料的统计缺失，对固有系统以及外界灭火救援力量介入对灾害演化的综合影响分析和评价不足，灭火没有数据分析和经验总结，消防人员有经验的不冲锋陷阵，没经验的拿生命完成上级交代的使命，难有成效，有些火灾，如果不报消防，自救反而能灭，报了消防只能眼睁睁的看着燃烧和扩大，而且很多火灾，直接是燃烧物烧毁殆尽自然熄灭，与灭火行为没有太大因果关系，有些火场见水反而会燃烧的更加旺盛和持久。在本代理人参与的2018绍兴某纺织公司特大火灾的调研质证中，该起火灾延烧扩大，绝对是浙江消防救援历史上的惨痛教训，该次消防救援，不仅没有起到灭火的作用，反而造成关联建筑物因为热力波而延烧不止，造成的直接财产损失高达3.5亿元，其中保险公司理赔金额约1.4亿元，更为甚者，该起火灾由于灭火失误，至今在法院出具调查令多次要求调查内卷的情况下，相关部门也拒不公开。

我国目前面对重特大火灾事故，往往在基层火因调查的基础上，由政府部门组织公安消防（现在是国家消防应急救援队）、安监以及高校科研院所等单位多方面的专家，通过研讨会或专家评议等方式开展专项调查;或是通过科研立项等形式组织科研单位开展专项试验研究，为事故调查提供技术支持;或是由公安消防部门组织相关专家成立重特大火灾事故联合调查工作组调查火灾事故原因。由于缺少相关制度机制，国内火灾成因调查主要由公安消防火灾调查技术人员负责完成，针对重特大火灾事故的技术调查往往具有行政指令性、临时性、任务单一性等特点。

上述弊端和问题，有无在2018年的消防部队机制体制改革中予以克服和改善，有待于笔者在未来三至五年的火灾处理对接中予以收集数据、验证和分析。2019年4月23日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十次会议通过修订《中华人民共和国消防法》做了部分修改，我们在下一期的浙经财产保险法律事务部原创中予以分享。